…………………………………
       (pieczęć nagłówkowa)
OŚWIADCZENIE 
wnioskodawcy o wielkości otrzymanej pomocy de minimis

………………………………………………………………………………….…
(imię i nazwisko /nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się                    o pomoc de minimis ) 

…………………………………………………………………………………...., 
Oświadczam, iż w okresie trzech poprzedzających lat  otrzymałem(am) / nie otrzymałem (am)* środki stanowiące pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie  

Lp.	Organ udzielający pomocy                 de minimis	Dzień udzielenia pomocy
	Wartość otrzymanej pomocy brutto	
			w PLN	w EURO	

					

					

	Razem pomoc                        de minimis			

Oświadczam, że znane są mi skutki składania fałszywych oświadczeń wynikających                  z art. 297  § 1  Kodeksu karnego (Dz.U. z 2025.383).

.................................................	                                           ……...................................................................
     (miejscowość, data)				              (data i  czytelny podpis składającego oświadczenie)

* właściwe podkreślić